Adresa příslušného úřadu 
	Úřad:	Městský úřad Červený Kostelec
		odbor výstavby a životního prostředí
	Ulice:	náměstí T. G. Masaryka 120
	PSČ, obec:	549 41 Červený Kostelec

Věc:	ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ ČÍSLA POPISNÉHO / EVIDENČNÍHO BUDOVĚ
podle ustanovení § 31a odst. 1 písm. a) zákona č. 128/2000 Sb., o obcích, ve znění pozdějších přepisů

I. Identifikační údaje stavby 
(název, účel stavby, místo, pokud dochází ke změně parcelního čísla – uvést původní a nové parc. č.)
…...................................................................................................................................................................
…...................................................................................................................................................................
…...................................................................................................................................................................
…...................................................................................................................................................................

II.  Identifikační údaje stavebníka
(fyzická osoba uvede jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu popřípadě též adresu pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu; pokud záměr souvisí s její podnikatelskou činností, uvede fyzická osoba jméno, příjmení, datum narození, IČ, bylo-li přiděleno, místo trvalého pobytu popřípadě též adresu pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu; právnická osoba uvede název nebo obchodní firmu, IČ, bylo-li přiděleno, adresu sídla popřípadě též adresu pro doručování, není-li shodná s adresou sídla, osobu oprávněnou jednat jménem právnické osoby)
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
Telefon / mobilní telefon: .............................................................................................................................
Fax / e-mail: ……………..............................................................................................................................
Datová schránka:..……….............................................................................................................................

Žádá-li více osob, připojují se údaje obsažené v tomto bodě v samostatné příloze:
	    ano                  ne

III.  Stavebník jedná   
 	samostatně     
  	je zastoupen; v případě zastoupení na základě plné moci, je plná moc připojena v samostatné příloze (u fyzické osoby se uvede jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu popřípadě též adresu pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu; právnická osoba uvede název nebo obchodní firmu, IČ, bylo-li přiděleno, adresu sídla popřípadě též adresu pro doručování, není-li shodná s adresou sídla, osobu oprávněnou jednat jménem právnické osoby):
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
Telefon / mobilní telefon: .............................................................................................................................
Fax / e-mail: ……………..............................................................................................................................
Datová schránka:..……….............................................................................................................................
IV. Základní informace o rozhodnutích nebo opatřeních, na jejichž základě byla stavba provedena
(označení stavebního úřadu / jméno autorizovaného inspektora, datum vyhotovení a číslo jednací rozhodnutí nebo opatření)
…..…………………………………………………………………………………………………………
…..…………………………………………………………………………………………………………
…..…………………………………………………………………………………………………………
…..…………………………………………………………………………………………………………
…..…………………………………………………………………………………………………………
…..…………………………………………………………………………………………………………

V. Datum dokončení stavby
.......................................................................................................................................................................

V …………...……………………dne……..…....…….

         ………………………………………………
podpis