Prohlášení
o užívání druhého jména nezletilého dítěte
učiněné podle § 62 odst. 3 zák. č. 301/2000 Sb., o matrikách,
jménu a příjmení a o změně některých souvisejících zákonů

Prohlašovatelé - zákonní zástupci nezletilého :
Jméno (a) a příjmení ……………………………………rodné příjm. …………………………
Datum a místo narození ………………………………………………………………………...

Jméno (a) a příjmení ……………………………………rodné příjm. …………………………
Datum a místo narození ………………………………………………………………………...

trvale bytem …………………………………………………………………………………….

P r o h l a š u j e m e

že pro ……………………………………………………………………………………………
			jméno a příjmení, datum a místo narození, RČ nezletilého dítěte

volíme druhé jméno : ……………………………………………………………

	Bereme na vědomí, že tímto prohlášením vzniklo právo i povinnost užívat v úředním styku jméno (a) nezletilého dítěte, zapsaná v rodném listě, vydaném příslušným matričním úřadem na základě výše uvedeného prohlášení. Toto prohlášení lze učinit pouze jednou a nelze jej vzít zpět.

Souhlas nezletilého, staršího 12 let:
Prohlašuji, že s uvedenou volbou jména souhlasím : 
OP č. ……………………………...                          …..………………….…………………….
								podpis nezletilého

Totožnost byla ověřena dle:
OP (CD) č. ………………………..                          ……………………………………………
									podpis

OP (CD) č. ………………………..                          ……………………………………………
									podpis

Podepsáno před Městským úřadem Červený Kostelec

Dne: ………………………………….

………………………………………..
	podpis matrikářky						úřední razítko